【被災地医療機関用】支援依頼フォーム

どのような医療救護が必要か、どのような医療機材が必要かをこちらにご入力のうえ送信してください。
小児用医薬品・医療資器材についても受け付けております。
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県名:

市区町村番地:

建物ビル名など

連絡先電話番号:

担当者氏名 :

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連絡の取れるメールアドレス
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■医療従事者の希望
医師
専門科目

看護師

助産師

薬剤師

検査技師

放射線技師

救急救命士

■薬剤の希望
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薬剤名4
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薬剤名9
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薬剤名10
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■衛生資器材の希望
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衛生資器材名2
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衛生資器材名3
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衛生資器材名4
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衛生資器材名5
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衛生資器材名8
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衛生資器材名9
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衛生資器材名10
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その他の希望:

避難所・その他からの希望
医療に関する希望について:

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送信すると、「連絡の取れるメールアドレス」に送信控えが送信されます。

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