【薬剤・衛生資器材】支援希望申請フォーム
(製薬会社、医療機器メーカーなど)

ご支援いただける内容をこちらにご入力のうえ送信してください。
小児用医薬品・医療資器材についても受け付けております。
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ご担当者携帯電話:

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■支援できる薬剤名
薬剤名1
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薬剤名2
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薬剤名3
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薬剤名4
×

薬剤名5
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薬剤名6
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薬剤名7
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薬剤名8
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薬剤名9
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薬剤名10
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■支援できる衛生資器材
衛生資器材名1
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衛生資器材名2
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衛生資器材名3
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衛生資器材名4
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衛生資器材名5
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衛生資器材名6
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衛生資器材名7
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衛生資器材名8
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衛生資器材名9
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衛生資器材名10
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その他の希望・ 通信欄:

※確認画面はありません。内容をよくご確認の上送信してください。
送信すると、「連絡先メールアドレス」に送信控えが送信されます。

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